吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门《关于城镇居民基本医疗保险试点实施意见》的通知

发布部门:广西壮族自治区发布日期:2007.09.30
发布文号:桂政发〔2007〕37号执行日期:2007.09.30
广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见
各市、县人民政府,自治区农垦局,区直各委、办、厅、局:
为建立健全我区多层次医疗保障体系,不断完善医疗保障制度,实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议《关于认定2007年城镇居民基本医疗保险试点城市名单的批复》精神,结合实际,现就我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下意见。
一、试点目标
我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作的目标为:通过试点,积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。南宁市、柳州市和梧州市经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议批准认定为首批试点城市,要按照国家的总体部署,于2007年10月启动实施城镇居民基本医疗保险试点工作;其他设区的市要求于2008年初制定相应的城镇居民基本医疗保险试点办法,并按照自治区的统一部署,积极创造条件启动实施;全区设区的市于2009年全面启动城镇居民基本医疗保险工作;全区要在2010年全面建立城镇居民基本医疗保险制度,逐步将全体城镇非从业居民纳入城镇居民基本医疗保险范围,使全区在医疗保障制度安排上实现覆盖城乡全体居民。
二、基本原则
试点工作要坚持低水平起步原则,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;坚持属地管理原则,对参保居民实行属地管理;坚持基本医疗保险费以个人缴费为主,政府给予适当补助的原则;坚持统筹协调原则,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
三、参保范围
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、中小学阶段的学生和少年儿童(以下统称未成年居民,并按学籍划分简称为学籍居民、非学籍居民)都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
四、筹资水平
我区城镇居民基本医疗保险的基本筹资水平为:成年居民每人每年不低于150元,未成年居民每人每年不低于80元。试点城市应根据当地经济发展水平、各方承受能力和不同人群基本医疗消费需求,以基本筹资水平来指导和确定本市城镇居民基本医疗保险的具体筹资标准;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
五、缴费和补助
城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费纳入各级政府财政年度预算。
政府补助 对试点城市的参保居民,政府按以下标准和原则给予适当补助:
1.普惠性适当补助。城镇居民参加基本医疗保险,在中央财政每人每年补助20元的基础上,自治区财政每人每年再增补15元,原则上要求各市县财政每人每年补助合计不低于15元。
2.特殊性适当补助。在普惠性适当补助的基础上,对以下城镇居民按特殊情况对其个人缴费部分再给予适当补助,以减轻个人缴费负担。
对属于低保对象或重度残疾的未成年居民个人缴费部份,在中央财政每人每年增补5元的基础上,自治区财政每人每年再增补3元,原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于2元。
对其他低保对象或丧失劳动能力的重度残疾人,低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民个人缴费部分,在中央财政每人每年增补30元的基础上,自治区财政每人每年再增补15元,原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于15元。
对低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的参保人员及低保对象中的重度残疾的参保人员个人缴费部分所需费用原则上由各统筹地区政府补助。
个人缴费。各试点城市确定的具体筹资标准与各级政府财政补助的差额部分,由参保居民个人缴纳。个人缴纳部分应按年度一次性缴交。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。
城镇居民基本医疗保险费的筹集年度按自然年度管理。 六、参保办法
具有统筹地区城镇户籍的成年居民和非学籍居民,由所属社区居民委员会按规定对其申报参保登记的资料进行汇总后,到所属统筹地区基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。
学籍居民以学校为单位参加统筹地区的城镇居民基本医疗保险。各学校应按要求,负责本校学籍居民申报参保资料的填写、审核、汇总等工作,并到所属统筹地区的基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。
七、待遇及基金支付
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,主要用于参保居民住院和在定点的门诊大病医疗费用支出。经济条件较好、基金监管能力较强的试点城市,也可尝试探索门诊小病医疗费用统筹办法。门诊小病医疗费用统筹原则上在一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构使用。
城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗援助和社会慈善捐助等方式解决。
城镇居民基本医疗保险新参保居民享受基本医疗保险待遇原则上实行30天的等待期。等待期从缴费的当日开始计算,等待期内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
城镇居民基本医疗保险基金支付待遇设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由参保居民个人负担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按比例分别负担。最高支付限额由各试点城市根据基金收支平衡情况确定。超过最高支付限额以上的医疗费用,可通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。
1.住院待遇
起付标准。参保成年居民年内首次在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院的,起付标准原则上定为:三级定点医疗机构500元,二级定点医疗机构300元,一级定点医疗机构150元,定点社区卫生服务机构100元;当年再次在定点医疗机构住院的,起付标准原则上为:三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构150元,一级定点医疗机构100元,定点社区卫生服务机构50元。参保未成年居民,每次住院的起付标准原则上均为100元。
支付比例。参保居民在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的,城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上定为:三级定点医疗机构支付30%,二级定点医疗机构支付40%,一级定点医疗机构支付60%,定点社区卫生服务机构支付70%。
2.门诊大病待遇
参保居民门诊大病病种实行定医疗点,定用药品种,定治疗项目管理。试点城市在开展城镇居民基本医疗保险工作初期,可参照城镇职工基本医疗保险有关门诊慢性病的规定,确定参保居民门诊大病范围和支付办法。规定病种应从小范围起步,待取得经验后再逐步增加。
对患规定门诊大病病种之一或多个病种的参保居民,在定点医疗和社区卫生服务机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊大病医疗费用,实行年度内一次性起付,其起付标准原则上按城镇居民住院起付标准的80%确定,基金支付比例按参保居民住院基金支付比例执行。
八、管理与服务
城镇居民基本医疗保险的管理与服务,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
组织管理
1.加强组织领导。在自治区人民政府的领导下,自治区城镇居民基本医疗保险厅际联席会议负责组织协调和指导全区城镇居民基本医疗保险工作,研究制定自治区相关配套政策,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向自治区人民政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的工作协调机制,要将城镇居民基本医疗保险试点工作作为落实科学发展观,构建和谐社会的重要任务,纳入政府目标责任制考核范围。要按照自治区人民政府批准的城镇居民基本医疗保险暂行办法,统筹规划,精心组织,重视研究试点过程中出现的新情况新问题,积极探索解决的办法;注意及时总结经验,进一步完善暂行办法和相关制度;建立激励机制,对工作中作出突出贡献的单位和个人,予以表彰和奖励,积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。
2.明确职责。劳动保障部门负责做好城镇居民基本医疗保险管理、监督指导和发展计划;发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划,研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法,并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费;财政部门负责制定城镇居民参加医疗保险财政补助政策,做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作;卫生部门要深化医疗卫生体制改革,加大社区卫生服务机构建设,加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量和服务水平,为城镇居民基本医疗保险参保居民提供质优价廉的服务;民政部门负责做好城镇低保对象的学生和儿童以及其他低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民的认定,协助社区居民委员会和学校提供相关资料,同时做好城镇特困群体医疗救助工作;教育部门负责组织职业高中、中专和中小学等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作;食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监督管理;残疾人联合会负责重度残疾的学生和儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人的认定,并协助提供相关资料;社区居民委员会负责组织所辖社区成年居民和非学籍居民的参保工作。
3.加强基本医疗保险经办机构建设和做好经费保障。试点城市要根据城镇居民基本医疗保险工作量的情况,充实劳动保障部门医疗保险经办机构人员。要在社区现有劳动保障服务平台的基础上,根据城镇居民基本医疗保险工作需要,通过增加聘用社区劳动保障协管员专门负责城镇居民基本医疗保险经办工作等,加强社区服务平台建设。各级财政部门应保障开展此项工作所必须的经费,确保城镇居民基本医疗保险试点工作顺利启动和实施。
4.优化经办服务流程。试点城市要制定简便易行的城镇居民基本医疗保险经办服务办法,以方便居民登记、缴费及待遇的支付。特别是在待遇支付环节,原则上使参保居民就医后只支付应由个人负担的费用,其他费用由经办机构与医疗机构结算。
5.加强信息系统建设。城镇居民基本医疗保险信息系统建设要遵循量力而行、技术适用、有前瞻性的原则,在“金保工程”的基础上开发、扩展,最大限度地挖掘现有的计算机和网络资源的潜力,避免重复建设。
6.加强统计分析。试点城市城镇居民基本医疗保险统计的主要指标参照相关规定执行,并要进行专项分析。通过分析,发现问题,研究问题,寻找规律,为完善政策和制订相关标准提供可靠依据。
7.建立完善监督管理机制。探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。
基金管理
城镇居民基本医疗保险基金管理要执行社会保险基金管理有关规定,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线,单独列账,专款专用。医疗保险经办机构要增强服务意识,严格财务管理,按时结算和拨付医疗费。财政、审计部门要加强对基金支出管理,加强对基金支付和使用的审计、监督。试点城市要积极探索建立城镇居民基本医疗保险管理、运行的社会监督机制,确保基金安全。对挪用、挤占、截留、瞒报、套用、转借城镇居民基本医疗保险基金等行为,要追究单位领导和有关责任人的责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
医疗服务管理
1.明确支付范围。城镇居民基本医疗保险基金支付范围,原则上执行城镇职工基本医疗保险支付范围有关规定。试点城市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目在执行城镇职工基本医疗保险规定的基础上,按国家和自治区对乙类药品的品种和支付比例、儿童用药的品种和剂型、孕产妇及婴幼儿诊疗项目等规定执行。
2.实行定点医疗管理。为有效利用卫生资源,解决看病难、看病贵问题,城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民根据自己的医疗需求,自愿选择一家一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构作为门诊定点治疗,分别选择三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构、定点社区卫生服务机构各一家作为住院和门诊大病的治疗。成年居民实行逐级转院治疗制度,未成年居民可在选定的任意一家定点医疗机构和定点社区卫生服务机构治疗。试点城市要根据参保居民的医疗需求,将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围。
3.建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民患病后,应在选定的一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构初诊,符合条件的转上一级定点医疗机构诊治,在上一级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后,应转回初诊的医疗机构或社区卫生服务机构继续治疗。一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案,提高医疗服务质量和水平。
4.加强定点医疗机构、定点o售药店和定点社区卫生服务机构的管理。试点城市劳动保障行政部门要本着就近就医、方便就医及减少就医成本的原则,合理确定定点医疗机构、定点o售药店和定点社区卫生服务机构的数量和布局;建立和完善适合参保居民特点、符合当地实际的定点医疗机构、定点o售药店和定点社区卫生服务机构的管理办法及医疗费用结算办法。试点城市医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点o售药店和定点社区卫生服务机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并报同级劳动保障行政部门备案。
九、深化相关改革
继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,搞好各项医疗保障制度的衔接。
协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
十、做好舆论宣传工作
建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程,政策性很强。各级各部门要坚持正确的舆论导向,加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传,加强对试点中好的做法和经验的总结推广,充分发挥电视、报刊等新闻媒体和社区服务平台的作用,使这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持。要动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境,确保试点工作顺利进行。广西壮族自治区人民政府二○○七年九月三十日

发文单位:广西壮族自治区人民政府

发文单位:吉林省人民政府办公厅

文  号:桂政发〔2007〕37号

文  号:吉政办发(2008)12号

发布日期:2007-9-30

发布日期:2008-4-19

执行日期:2007-9-30

执行日期:2008-4-19

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各市、县人民政府,自治区农垦局,区直各委、办、厅、局:

各市(州)人民政府,长白山管委会,各县(市)人民政府,省政府各厅委、各直属机构:

  为建立健全我区多层次医疗保障体系,不断完善医疗保障制度,实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)和国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议《关于认定2007年城镇居民基本医疗保险试点城市名单的批复》(劳社部函(2007)174号)精神,结合实际,现就我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下意见。

  省劳动保障厅等部门《关于城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》已经省政府同意,现转发给你们,请认真贯彻落实。

  一、试点目标

  二○○八年四月十九日

  我区开展城镇居民基本医疗保险试点工作的目标为:通过试点,积极探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹(指住院和规定的门诊大病)为主的城镇居民基本医疗保险制度。南宁市、柳州市和梧州市经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议批准认定为首批试点城市,要按照国家的总体部署,于2007年10月启动实施城镇居民基本医疗保险试点工作;其他设区的市要求于2008年初制定相应的城镇居民基本医疗保险试点办法,并按照自治区的统一部署,积极创造条件启动实施;全区设区的市于2009年全面启动城镇居民基本医疗保险工作;全区要在2010年全面建立城镇居民基本医疗保险制度,逐步将全体城镇非从业居民纳入城镇居民基本医疗保险范围,使全区在医疗保障制度安排上实现覆盖城乡全体居民。

  关于城镇居民基本医疗保险试点的实施意见

  二、基本原则

  省劳动保障厅
  省发展改革委
  省财政厅
  省卫生厅省民政厅
  省教育厅
  省食品药品监管局省中医药局
  省残联
  省老龄办
  (二○○八年四月十一日)

  试点工作要坚持低水平起步原则,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持自愿原则,充分尊重群众意愿;坚持属地管理原则,对参保居民实行属地管理;坚持基本医疗保险费以个人缴费为主,政府给予适当补助的原则;坚持统筹协调原则,做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

  为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)精神,进一步完善我省城镇居民基本医疗保险制度,加快实现城乡居民基本医疗保障全覆盖的目标,现就全省全面推进和完善城镇居民基本医疗保险试点工作提出如下实施意见。

  三、参保范围

  一、目标和原则

  不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民(以下简称成年居民)、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)和少年儿童(以下统称未成年居民,并按学籍划分简称为学籍居民、非学籍居民)都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

  (一)任务目标。2008年调整统一相关政策,实施新试点方案,调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民,参保覆盖面达到80%以上;2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖,完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

  四、筹资水平

  (二)试点原则。坚持低水平起步,重点保大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持统筹协调,做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善;坚持政府组织引导,相关部门各负其责,纳入社会事业发展规划,实行责任目标管理;坚持统一政策标准、统一规范管理,与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。

  我区城镇居民基本医疗保险的基本筹资水平为:成年居民每人每年不低于150元(含150元),未成年居民每人每年不低于80元(含80元)。试点城市应根据当地经济发展水平、各方承受能力和不同人群基本医疗消费需求,以基本筹资水平来指导和确定本市城镇居民基本医疗保险的具体筹资标准;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

  二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

  五、缴费和补助

  (三)参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。在校大学生的参保办法另行制定。

  城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主,政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费纳入各级政府财政年度预算。

  (四)缴费和补助。

  (一)政府补助

  1缴费标准。各市州(不含长春市)成年人每人每年240元,学生儿童每人每年90元(其中:成年人个人缴纳160元,学生儿童个人缴纳20元);各县(市)成年人每人每年190元,学生儿童每人每年90元(其中:成年人个人缴纳110元,学生儿童个人缴纳20元)。

  对试点城市的参保居民,政府按以下标准和原则给予适当补助:

  长春市在成年人每人每年缴费不超过300元和学生儿童不超过120元标准之内进行调整(其他政策与本实施意见相一致)。

  1.普惠性适当补助。城镇居民参加基本医疗保险,在中央财政每人每年补助20元的基础上,自治区财政每人每年再增补15元,原则上要求各市县财政每人每年补助合计不低于15元。

  2补助标准。政府补助标准为人均不低于80元,2008年我省暂按70元执行。中央、省、市县具体分担比例如下:

  2.特殊性适当补助。在普惠性适当补助的基础上,对以下城镇居民按特殊情况对其个人缴费部分再给予适当补助,以减轻个人缴费负担。

  (1)属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保,中央财政补助45元,省财政21元,市、县财政14元。

  (1)对属于低保对象或重度残疾的未成年居民个人缴费部份,在中央财政每人每年增补5元的基础上,自治区财政每人每年再增补3元,原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于2元。

  (2)其他低保对象参保,按不低于缴费标准的80%给予补助,有条件的统筹地区可适当增加补助。其中:中央财政补助70元,省财政36元,其余由市、县财政安排。

  (2)对其他低保对象或丧失劳动能力的重度残疾人,低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民个人缴费部分,在中央财政每人每年增补30元的基础上,自治区财政每人每年再增补15元,原则上要求各市县财政每人每年增补合计不低于15元。

  (3)持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保,按不低于缴费标准的80%给予补助,有条件的统筹地区可适当增加补助。其中,对持证的贫困残疾人参保,中央财政补助40元,省财政18元,其余由市、县财政安排;对丧失劳动能力的重度残疾人参保,中央财政补助70元,省财政36元,其余由市、县财政安排。

  对低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人的参保人员及低保对象中的重度残疾的参保人员(含重度残疾未成年人)个人缴费部分所需费用原则上由各统筹地区政府补助。

  (4)低收入家庭60周岁以上老年人参保,中央财政补助70元,省财政36元,市、县财政24元。

  (二)个人缴费。各试点城市确定的具体筹资标准与各级政府财政补助的差额部分,由参保居民个人缴纳。个人缴纳部分应按年度一次性缴交。鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

  (5)其他居民(含学生、儿童)参保,中央财政补助40元,省财政18元,市、县财政12元。

  城镇居民基本医疗保险费的筹集年度按自然年度管理。

  以上各项补助原则上不能重复享受,具体补助标准就高不就低。各地要按补助标准落实补助资金,有条件的地区可加大缴费补助范围和额度。国家调整补助标准时,随国家标准进行调整。

  六、参保办法

  (五)待遇保障。城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗;基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

  (一)具有统筹地区城镇户籍的成年居民和非学籍居民,由所属社区居民委员会按规定对其申报参保登记的资料进行汇总后,到所属统筹地区基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。

  1医疗服务待遇。参保居民年度缴费后,在医疗保险待遇支付期内,可享受住院和门诊大病(门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种)医疗待遇;参保中小学生还可享受意外伤害门诊治疗待遇。

  (二)学籍居民以学校为单位参加统筹地区的城镇居民基本医疗保险。各学校应按要求,负责本校学籍居民申报参保资料的填写、审核、汇总等工作,并到所属统筹地区的基本医疗保险经办机构统一办理参保手续。

  城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准(即“三个目录”)相一致。

  七、待遇及基金支付

  2费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险设住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期。医疗保险统筹基金支付范围为门诊大病医疗费用和住院医疗起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要由统筹基金按规定比例支付,个人也要合理负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过医疗救助、大额补充医疗保险等途径解决。

  (一)城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则,主要用于参保居民住院和在定点的门诊大病医疗费用支出。经济条件较好、基金监管能力较强的试点城市,也可尝试探索门诊小病医疗费用统筹办法。门诊小病医疗费用统筹原则上在一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构使用。

  起付标准。是指参保居民住院(或门诊大病)时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准在100元至200元之间确定,县(区)、市、省(省以上)三级医疗机构的起付标准在300元至900元之间确定。门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童的起付标准按照不低于100元和不高于300元的标准确定。

  城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用,其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗援助和社会慈善捐助等方式解决。

  最高支付限额。是指参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付。240元和190元缴费标准相对应的医疗费最高支付限额分别为4.5万元和4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。

  (二)城镇居民基本医疗保险新参保居民享受基本医疗保险待遇原则上实行30天的等待期。等待期从缴费的当日开始计算,等待期内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  医疗待遇支付期。参保居民(包括学生儿童)的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度(可跨年度计算)。

  (三)城镇居民基本医疗保险基金支付待遇设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用,由参保居民个人负担;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按比例分别负担。最高支付限额由各试点城市根据基金收支平衡情况确定。超过最高支付限额以上的医疗费用,可通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。

  医疗服务等待期。参保居民(包括学生儿童)年度缴费后,医疗服务等待期不得超过3个月。具体期限由各统筹地区自定。

  1.住院待遇

  3统筹基金支付比例。参保居民住院期间发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下可采取费用分段、按不同医疗机构确定具体支付标准的方式进行支付。费用分段不得超过3段。统筹基金支付比例为30%—70%,平均支付比例不低于50%,门诊大病的统筹基金支付比例不低于50%。学生儿童发生的住院和门诊大病(包括意外伤害)医疗费用,统筹基金支付比例为50%—90%,平均支付比例不低于70%。

  (1)起付标准。参保成年居民年内首次在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院的,起付标准原则上定为:三级定点医疗机构500元,二级定点医疗机构300元,一级定点医疗机构150元,定点社区卫生服务机构100元;当年再次在定点医疗机构住院的,起付标准原则上为:三级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构150元,一级定点医疗机构100元,定点社区卫生服务机构50元。参保未成年居民,每次住院的起付标准原则上均为100元。

  三、管理和服务

  (2)支付比例。参保居民在定点医疗机构和定点社区卫生服务机构住院发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的,城镇居民基本医疗保险基金支付比例原则上定为:三级定点医疗机构支付30%,二级定点医疗机构支付40%,一级定点医疗机构支付60%,定点社区卫生服务机构支付70%.

  (六)参保管理。

  2.门诊大病待遇

  1居民参保统一在规定的参保缴费时间内,到指定的社区办理参保手续。城镇各街道社区劳动保障服务站(所)负责辖区内城镇居民基本医疗保险登记参保、信息收集变更等服务管理。

  (1)参保居民门诊大病病种实行定医疗点,定用药品种,定治疗项目管理。试点城市在开展城镇居民基本医疗保险工作初期,可参照城镇职工基本医疗保险有关门诊慢性病的规定,确定参保居民门诊大病范围和支付办法。规定病种应从小范围起步,待取得经验后再逐步增加。

  2已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费,有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。

  (2)对患规定门诊大病病种之一或多个病种的参保居民,在定点医疗和社区卫生服务机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的门诊大病医疗费用,实行年度内一次性起付,其起付标准原则上按城镇居民住院起付标准的80%确定,基金支付比例按参保居民住院基金支付比例执行。

  (七)基金管理与监督。

  八、管理与服务

  1城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则,纳入社会保障基金财政专户统一管理,专款专用,不得以任何理由挤占和挪用,确保基金安全。实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。

  城镇居民基本医疗保险的管理与服务,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

  2建立风险储备基金。各统筹地区按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入2%—5%的比例,从当年统筹基金结余中提取风险储备金,风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%,达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,一般情况下不得动用风险储备金,如确需使用应由经办机构提出申请,经同级劳动保障、财政部门审核,报当地政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。

  (一)组织管理

  3城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

  1.加强组织领导。在自治区人民政府的领导下,自治区城镇居民基本医疗保险厅际联席会议负责组织协调和指导全区城镇居民基本医疗保险工作,研究制定自治区相关配套政策,协调解决试点工作中出现的问题,并就重大问题向自治区人民政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的工作协调机制,要将城镇居民基本医疗保险试点工作作为落实科学发展观,构建和谐社会的重要任务,纳入政府目标责任制考核范围。要按照自治区人民政府批准的城镇居民基本医疗保险暂行办法,统筹规划,精心组织,重视研究试点过程中出现的新情况新问题,积极探索解决的办法;注意及时总结经验,进一步完善暂行办法和相关制度;建立激励机制,对工作中作出突出贡献的单位和个人,予以表彰和奖励,积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。

  4各统筹地区应当建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。

  2.明确职责。劳动保障部门负责做好城镇居民基本医疗保险管理、监督指导和发展计划;发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划,研究完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法,并根据发展需要安排城镇居民基本医疗保险基本建设专项经费;财政部门负责制定城镇居民参加医疗保险财政补助政策,做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作;卫生部门要深化医疗卫生体制改革,加大社区卫生服务机构建设,加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量和服务水平,为城镇居民基本医疗保险参保居民提供质优价廉的服务;民政部门负责做好城镇低保对象的学生和儿童以及其他低保对象、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民的认定,协助社区居民委员会和学校提供相关资料,同时做好城镇特困群体医疗救助工作;教育部门负责组织职业高中、中专和中小学等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作(技校学生由劳动保障部门组织);食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监督管理;残疾人联合会负责重度残疾的学生和儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人的认定,并协助提供相关资料;社区居民委员会负责组织所辖社区成年居民和非学籍居民的参保工作。

  (八)医疗服务管理与费用结算。

  3.加强基本医疗保险经办机构建设和做好经费保障。试点城市要根据城镇居民基本医疗保险工作量的情况,充实劳动保障部门医疗保险经办机构人员。要在社区现有劳动保障服务平台的基础上,根据城镇居民基本医疗保险工作需要,通过增加聘用社区劳动保障协管员专门负责城镇居民基本医疗保险经办工作等,加强社区服务平台建设。各级财政部门应保障开展此项工作所必须的经费,确保城镇居民基本医疗保险试点工作顺利启动和实施。

  1“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则,城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理,按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》(吉劳社医字(2007)455号)有关规定执行。

  4.优化经办服务流程。试点城市要制定简便易行的城镇居民基本医疗保险经办服务办法,以方便居民登记、缴费及待遇的支付。特别是在待遇支付环节,原则上使参保居民就医后只支付应由个人负担的费用,其他费用由经办机构与医疗机构结算。

  2定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊制的医疗管理制度。各地要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围,对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗服务费用,要适当提高医疗保险基金支付比例。各地要通过订立和履行定点医疗服务协议,规范对定点医疗机构的管理,明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。

  5.加强信息系统建设。城镇居民基本医疗保险信息系统建设要遵循量力而行、技术适用、有前瞻性的原则,在“金保工程”的基础上开发、扩展,最大限度地挖掘现有的计算机和网络资源的潜力,避免重复建设。

  各级定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度,加强医疗机构内涵建设,提高医疗服务质量和水平,改善医疗服务环境。

  6.加强统计分析。试点城市城镇居民基本医疗保险统计的主要指标参照相关规定执行,并要进行专项分析。通过分析,发现问题,研究问题,寻找规律,为完善政策和制订相关标准提供可靠依据。

  3医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法,合理控制医疗费用,明确医疗费用结算办法,按规定与定点医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理,探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法,减轻他们的医疗费用负担,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。

  7.建立完善监督管理机制。探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织,加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。

  (九)经办能力建设管理。城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务经办,要由各统筹地区医疗保险经办机构统一管理。街道社区劳动保障服务站(所)要增加城镇居民基本医疗保险经办职能,突出延伸服务和上门服务,将服务重心向辖区内重点人群和困难人群倾斜。要在加强街道社区劳动保障服务站(所)和社区卫生服务机构建设中增加医疗保险专职工作人员,专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。各地要根据城镇居民基本医疗保险的实际需求,落实工作经费和办公场所,同步整合、提升、扩展城镇居民基本医疗保险网络信息系统。

  (二)基金管理

  四、制度衔接和深化改革

  城镇居民基本医疗保险基金管理要执行社会保险基金管理有关规定,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线,单独列账,专款专用。医疗保险经办机构要增强服务意识,严格财务管理,按时结算和拨付医疗费。财政、审计部门要加强对基金支出管理,加强对基金支付和使用的审计、监督。试点城市要积极探索建立城镇居民基本医疗保险管理、运行的社会监督机制,确保基金安全。对挪用、挤占、截留、瞒报、套用、转借城镇居民基本医疗保险基金等行为,要追究单位领导和有关责任人的责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  (十)对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工(含退休人员),要从城镇居民基本医疗保险制度中剥离,逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围。按照平稳过渡、合理衔接原则,在剥离过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

  (三)医疗服务管理

  (十一)进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。采取积极措施将较为稳定的各类灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。对关闭破产企业退休人员的医疗保障问题,要从各统筹地区实际出发,多渠道筹集资金,分类分期加以解决。

  1.明确支付范围。城镇居民基本医疗保险基金支付范围,原则上执行城镇职工基本医疗保险支付范围有关规定。试点城市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目在执行城镇职工基本医疗保险规定的基础上,按国家和自治区对乙类药品的品种和支付比例、儿童用药的品种和剂型、孕产妇及婴幼儿诊疗项目等规定执行。

  (十二)积极探索提升城镇居民基本医疗保险统筹层次,探索普通门诊医疗费用统筹办法,探索建立城乡一体化管理体制。有条件的地区可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,整合基本医疗保障管理资源,从建立调剂金制度入手,逐步提高调剂能力和统筹层次。

  2.实行定点医疗管理。为有效利用卫生资源,解决看病难、看病贵问题,城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民根据自己的医疗需求,自愿选择一家一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构作为门诊定点治疗,分别选择三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构、定点社区卫生服务机构各一家作为住院和门诊大病的治疗。成年居民实行逐级转院治疗制度,未成年居民可在选定的任意一家定点医疗机构和定点社区卫生服务机构治疗。试点城市要根据参保居民的医疗需求,将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围。

  (十三)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。加快城市社区卫生服务体系建设,发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

  3.建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民患病后,应在选定的一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构初诊,符合条件的转上一级定点医疗机构诊治,在上一级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后,应转回初诊的医疗机构或社区卫生服务机构继续治疗。一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案,提高医疗服务质量和水平。

  五、加强组织领导

  4.加强定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的管理。试点城市劳动保障行政部门要本着就近就医、方便就医及减少就医成本的原则,合理确定定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的数量和布局;建立和完善适合参保居民特点、符合当地实际的定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构的管理办法及医疗费用结算办法。试点城市医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店和定点社区卫生服务机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并报同级劳动保障行政部门备案。

  (十四)政府高度重视。各级政府要进一步统一思想,提高认识,将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程,组织实施,层层落实目标责任制。各统筹地区要成立以政府分管领导为组长,劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、中医药、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组,下设办公室,办公室设在各级劳动保障部门,具体负责组织协调和指导试点工作。

  九、深化相关改革

  (十五)加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责制定政策、综合协调和业务管理;发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划;财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付,资金管理和监督工作;卫生部门要加强社区卫生服务机构建设,加大对定点医疗机构的管理力度,不断提高医疗服务质量和服务水平;教育部门要组织协调在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险;民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助,并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接,协助做好社区居民参保组织实施工作;食品药品监管部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作;中医药部门要制定发挥中医药特色与优势的有关政策措施;残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

  (一)继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险;大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险,重点解决大病统筹问题;继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题;鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险;进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策,强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系,搞好各项医疗保障制度的衔接。

  (十六)明确管理职责。各级劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作,其他有关部门和单位协助。各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等工作。社区劳动保障服务站(所)是医疗保险经办机构工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

  (二)协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,加强区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用,有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

  (十七)加大宣传力度。各级政府及相关部门要加大宣传力度,充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务站(所)的作用,积极开展各种形式的宣传活动,提高和扩大制度的影响力,做到家喻户晓、人人皆知,形成促进参保的良好舆论氛围。

  十、做好舆论宣传工作

  (十八)精心组织实施。各统筹地区要周密部署,抓好落实,在充分调研、周密测算、多方论证的基础上,科学制定实施方案,精心组织实施,及时总结经验,完善制度。

  建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益,是一项重大的民生工程,政策性很强。各级各部门要坚持正确的舆论导向,加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传,加强对试点中好的做法和经验的总结推广,充分发挥电视、报刊等新闻媒体和社区服务平台的作用,使这项惠民政策深入人心,真正得到广大群众和社会各界的理解和支持。要动员社会各方面力量,为推进医疗保险制度改革创造良好的环境,确保试点工作顺利进行。

  各医疗保险统筹地区要按照本实施意见的统一政策标准和要求,制定具体实施方案。各市(州)制定的实施方案,由省人民政府批准实施。各县(市)制定的实施方案,由所在市(州)人民政府批准实施,报省城镇居民基本医疗保险工作领导小组备案。本实施意见自2008年4月1日起实施。此前与本实施意见不一致的,以本实施意见为准。

  广西壮族自治区人民政府
  二○○七年九月三十日

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